BİLGİ EKSİKLİĞİ HEMŞİRELİK TANISI

TARİH:
HEMŞİRELİK TANILAMASI	AMAÇLAR	HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ/PLANLAMA	UYGULAMA	DEĞERLENDİRME
ETYOLOJİ -Anksiyete -Hasta ifadesi -Daha fazla bilgi için istekli olma TANI Bilgi Eksikliği	-Hastanın bilgi eksikliğini gidermek 2-Bilgi eksikliğinden kaynaklanan anksiyeteyi azaltmak	1-Hastanın hastalığına yönelik bilgi gereksinimleri saptanacak -eksik ve yanlış bilgileri ile inanışları -Kullandığı ilaçlar,doğru kullanımı -tedavi ve diyeti 2-Güvenli ve etkili iletişim ortamı sağlanacak 3-Eğitimi sırasında aileden destek alınacak 4-Hastanın soru sormasına fırsat verilecek 5-Eğitimin anlaşılıp anlaşılmadığına dair geri bildirimler alıancak 6-Hastalığın prognozu ile ilgili hekimle birlikte bilgi verilecek 7-Hastaya ve hasta yakınlarına eğitim formu imzalatıp, dosyaya konacak	1-Hastanın eksik olduğu noktolar belirlendi. 2- kullandığı ilaçlar arasında olan plavixi kullanmaması gerektiği bildirildi. (Ameliyat sırasında fazla kanamaya yol açmakta) 3-Ameliyata kadar hastanemizin verdiği yiyecekler dışında bir şey yememesi gerektiği söylendi. (koroner diyet, yağsızi tuzsuz, protein açısından yüksek) 3-Hekim tarafından ameliyatının yarın sabah 7.30 da başlayacağı, ameliyatın 4-6 saat sürdüğü, durumuna göre değiştiği, ameliyat sonrası yoğun bakım sürecinin olduğu ve durumuna göre sonrasında postop kata çıkacağı söylendi. 5-Eğitim formu imzalatıldı	1.Bilgi eksikliği giderildi

ENFEKSİYON RİSKİ HEMŞİRELİK TANISI

TARİH:
HEMŞİRELİK TANILAMASI	AMAÇLAR	HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ/PLANLAMA	UYGULAMA	DEĞERLENDİRME
NEDEN -İnvaziv girişim -Öz bakımda yetersizlik BELİRTİ BULGULAR -Enfeksiyona açık olma TANI Enfeksiyon riski	1-Enfeksiyon belirti bulgularını erken tanımak, gelişebilecek enfeksiyonu önlemek	1-İnvaziv girişimler uygulanırken aseptik teknikler uygulanacak 2-Hastayıa yapılan her işlem öncesinde ve sonrasında eller yıkanacak 3-Enfeksiyon belirti ve bulguları gözlenecek -invaziv girişim yerleri -Labaratuvar bulguları (Hemogram, sedimentasyon, kültür) -Ateş ve nabız artışı 4-IV kateterler 72 saatte bir değişecek, bakımı yapılacak	1-Hastadan burun kültürü ve periferikkatater açılması esnasında aseptik tekniklere uyuldu 2- Eller hasta teması öncesi ve sonrası dezenfekte edildi 3-Vital takibi yapıldı (Vucüt ısısı: 36.3-36.9) (Rate:65-76) 4-Hekim tarafında hemogram, crp, sedimentasyon direktifi verilmedi. 5-Katater bakımı yapıldı.Etfında herhangi bir kızarıklık, ısı artışı görülmedi.	Hastada enfeksiyon belirtisi bulunmamakta.

ANKSİYETE HEMŞİRELİK TANISI

TARİH:
HEMŞİRELİK TANILAMASI	AMAÇLAR	HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ/PLANLAMA	UYGULAMA	DEĞERLENDİRME
VERİLER Hastanın ‘Az önce bir hastayı ameliyata giderken gördüm, Sanırım biraz korkmaya başladım’ şeklindeki söylemi ETYOLOJİ Bypass ameliyatı olacak olması TANI Anksiyete	Hastanın anksiyetesini azaltmak -Hastayı rahatlatmak -Etkili başa çıkma yöntemlerini geliştirmek	-Hasta ile korku konusunda görüşme planlamak, tüm sorularını yanıtlamak -Aileden destek alınacak -Ameliyat gecesi öncesi, hekim iateminegöre xanax ilacını oral olarak vermek.	-Hasta ile korku/anksiyete hakkında görüşme yapıldı. Ameliyata dair olan endişeleri dinlendi, soruları cevaplandı. -Beckanksiyete ölçeğine göre, anksiyetesinin ne şiddette olduğu değerlendirildi. (Hafif derecede anksiyete) -Hasta yakınları ile hastanın ameliyat öncesi hafif şiddette anksiyete yaşamasının olağan bir durum olduğu, artması durumunda hekimine haber verilirek tedavisinin planlandığı konusunda bilgi verildi. -Ameliyat öncesi gecesinde dr istemine göre xanax verilecek.	-Hastanın anksiyetesi devam etmekte.

CABG VAKA SUNUMU VE ANALİZİ

VAKA SUNUMU

KORONER ARTER HASTALIK TANISI KONMUŞ BİR HASTA~~

HASTANIN HİKAYESİ

           75 yaşında olan BK, 3-4 gündür geçmeyen göğüste yanma şikayeti ve her iki kolda ağrı ile 8/5/19 tarihinde acile başvurur. Hasta, doktor ve hemşire tarafından değerlendirilir.  EKG çekilir, hemogram ve biyokimya kanları alınır. Troponin ve CK-MB değerinin pozitif olması üzerine hastaneye yatışı yapılır. Bu değerler karşısında, hastaya tedavi başlanır.

ASA 300 mg

Plavix

Clexane

Coversyl

Norvasc

Saneloc

Ator

Panto

Lantus

Hastaya, 10/5/19 tarihinde Koroner Anjiyografi (KAG) yapılır.

Yapılan KAG sonucunda;

-sol ana koroner arter (LMCA):plaklı 

-sol ön inen arter(LAD): kritik darlık

-sirkumflex arter(CX): om2 başında %80, om2 distalde %60 darlık mevcut

-sağ koroner arter(RCA): nondominant plaklı

SONUÇ: kah

Karar: om ve lad pcı

Karar: ameliyat

Yapılan selektif koroner anjiyografi sonrası Cerrahi’ye konsültasyon atılır, değerlendirilmesi istenir.

Cerrahi ameliyat uygun görür ve hasta kardiyoloji’den kardiyovasküler cerrahi bölümüne transfer olur, operasyon hazırlıklarına başlanır.

Operasyon hazırlıkları;

TRANSTORASİK EKO

KAROTİS RENKLİ DOPPLER US

PERKUTAN TRANSLİMUNAL KORONER ANJİOGRAFİ

VERTABREL ARTER RENKLİ DOPPLER

SOLUNUM FONKSİYON TESTİ

TRANSOZEFAGİAL EKO

SELEKTİF KORONER ANJİOGRAFİ

RUTİN KANLARI

Hastanın KAG sonrası kanları alındığında, kreatinin değerinin yüksek olduğu görülür.

Nefrolojiye danışma kararı alınır.

Nefroloji konsültasyon notu şöyledir;

10/5/19 ‘da KAG yapımlı, bazal kreat:1,22 olan hastada KAG sonrası kontrast nefropati gelişmiş olup, operasyon nefrolojik açıdan yüksek risklidir.

Preop hipovolemi, hipotansyion ve hipoksiden sakınılması, nefrotoksik ilaç verilmemesi, ortalama kan basıncının 70 mmHg altına düşürülmemesi önerilir.

Hastanın rutin kanları alındığında, HbA1c değerinin yüksek olduğu görülür ve Dahiliye konsültasyon atılır.

Dahliliye konsültasyon notu şöyledir;

Preop Diyabetu mellitus (DM) değerlendirilmesi istenen hasta değerlendirilmiş olup, bilinen dm tanısı olan ve hastane dışında 1*28ü lantus +diamicron+ glifor kullanan hastaya yatışında bazal+ bolus insülin başlanmış, oadler stoplanmış. Kan şeker takiplerine göre insülin dozu ayarlandı. 1*28 ü lantus, 3*10ü novarapid. Kan şekeri regülasyonu akş<200 sağlandıktan 2 gün sonra operasyona alınması, operasyondan önceki gün lantus yapılmayarak operasyon sabahı gik solüsyonu başlanması ve postop oral alımı başlayana kadar devamı önerilir.

Cinsiyeti:	ERKEK			Kullandığı Lisan:	TÜRKÇE
Yaş:	72YIL			Eğitimi:	İLKOKUL
Kilo:	62KG	Boy:	171CM	Mesleği:	EMEKLİ

Geldiği Yer:

Acil

Birime Geliş Şekli:

Tekerlekli sandalye

Allerjisi:	Yok                                                                Vital Bulgular:
Varsa Belirtiniz	İlaç                                                        Ateş:      36.5         Tansiyon:160/89
	Yiyecek                                                  Nabız:  78                       Solunum:20
	Diğer(belirtiniz )

Kronik Hastalıklar:

DM  , HT

Ailesel Hastalıklar:

Yok

Geçirilmiş Hastalıklar/ Operasyonlar:

Yok

Sürekli Kullandığı

Diş Protezi

Alışkanlıklar:	Yok
Varsa Belirtiniz	Sigara……………adet/ paket/ gün    …………yıl
	Alkol……………..    sıklığı/ miktar  ………..yıl
	Madde……………sıklığı/ miktar…… ……yıl
	Diğer:……………………………………

Kan Grubu:	A Rh (+)
Daha önce kan transfüzyonu uygulandı mı?	Hayır
Evetse Reaksiyon gelişti mi?:	Evet ise (açıklayınız)……………………………………

Ön Tıbbi Tanı:

KORONER ARTER BYPASS GREFT

                                       

GEREKTİĞİNDE İLETİŞİM KURULABİLECEK KİŞİNİN

Adı – Soyadı:
Yakınlık derecesi:
Telefon:	Ev:                                   Cep:
Adres:

GÜVENLİ ÇEVREYİ SAĞLAMA

Düşme Riski Değerlendirildi.
Bası Yarası Riski Değerlendirildi.
TEMEL GÜVENLİK ÖNLEMLERİ
Hasta bilekliği takıldı		02 sistemi          Açık
Hastaya servis tanıtıldı		Pencereler            Kapalı
Hasta odası tanıtıldı		Yatak frenleri     Kapalı
Yatak kenarlıkları yukarıda		Refakatçi gereksinimi        ?
Yatak başı düzeni sağlandı

KISITLAMA İHTİYACI

Hastanın kendine ve çevresine zarar verme ihtimali var mı?

Hayır

(Evet ise Kısıtlama Altındaki Hasta Bakım Talimatı uygulanır.)

İZOLASYON
Ihtiyaç var mı?	Yok
Varsa İzolasyon  Şekli	Temas         Damlacık            Solunum               Diğer(belirtiniz)……………………

SÜREKLİ KULLANDIĞI İLAÇLAR

1)GLİFOR	4)
2) LANTUS	5)
3)PANTO	6)

                                                

İLETİŞİM

İŞİTME/KONUŞMA   Konuşabiliyor   Konuşamıyor Duyuyor  Az Duyuyor Duymuyor İşitme Cihazı Diğer(belirtiniz)…………………..

GÖRME Görüyor    Görmüyor Kızarıklık Akıntı Şaşılık         Lens       Protez Göz Gözlük Diğer(belirtiniz)………………………

DUYGUSAL/PSİKOLOJİK  Sorun yok Sedasyon Endişeli Ajite  Diğer (belirtiniz)………………..

KARDİYO VASKÜLER                                                                SOLUNUM

Sorun yok  Siyanoz      Hipertansiyon  Göğüs Ağrısı    Senkop    Çarpıntı     Pretibial Ödem   Varis Diğer(belirtiniz)………………………….

Sorun yok Hemoptizi          Siyanoz   Hırıltılı             Wheezing      Balgam(belirtiniz)……………………………………………….                                Öksürme(belirtiniz)……………………………………………… SolunumGüçlüğü(belirtiniz)……………………………….…….   Yardımcı Solunum Araçları (belirtiniz)…………………………..

BOŞALTIM

ÜRİNER	GASTROİNTESTİNAL
Sorun yok Anüri            İnkontinans      Poliüri  Pollaküri      Hematüri     Dizüri       Noktüri  Diğer (belirtiniz)…………………………….…	Sorun yok  Bulantı            Kusma Melena    Ağız kokusu     Hematemez   Hemoroid İshal: ………… günde………….…….kez          Konstipasyon  ………… günde………….…….kez         Diğer(belirtiniz)………………………………………………..

BESLENME

Kendisi besleniyor                Yardıma gereksinimi var             Yemek seçiyor(belirtiniz)………

İştah:     İyi         Orta            Zayıf        Bulantı/Kusma      Diğer(belirtiniz) …………………

Beslenme Şekli :      Oral            I .V             NG                  Diğer(belirtiniz……………………………………

Son altı ayda istemsiz kilo kaybı var mı?:    Hayır  Evet (açıklayınız)…………………………………………………

VÜCUT SICAKLIĞI

Özel giyinme tercihi	Özel örtünme alışkanlığı
Yok        Var (Açıklayınız)……………………………	Yok       Var (Açıklayınız)……………………………

                     UYKU                                                                                         HAREKETLİLİK

Günde………8…...saat uyur Düzenli Düzensiz   Uyuma Güçlüğü   Uyumasını kolaylaştıran uygulamalar (…………………………………. ………………..…)

Sorun Yok  Immobil      Kısıtlama Altında          Dengesizlik, kuvvetsizlik         Paralizi         Hemipleji    Felç    Baston    Yürüteç       Protez

KİŞİSEL TEMİZLİK VE GİYİNME

CİLT		AĞIZ/DİL
Sorun Yok Soluk Nemli Kuru Kızarıklık  Kaşıntı Döküntü Peteşi  Ekimoz	Ödemli (belirtiniz)……………………… Yara (belirtiniz)………………………… Bası yarası (belirtiniz)…………………….	Sorun Yok Aft                     Monilya              Paslı dil Diş çürüğü   Ağız kokusu     Diğer(belirtiniz)…………………

ÇALIŞMA VE EĞLENCE

Okuma Alışkanlığı:………………………………………….                                            Radyo/ TV            :………………TV…………………………..                                      Diğer(belirtiniz)    :…………………………………………..

                                                      

CİNSELLİĞİ İFADE ETME

Cinsel sorun ifade   Etmiyor        Diğer(belirtiniz):

Genel Görünüm kimliği ile uyumlu:  Evet   Diğer(belirtiniz)…………………………………………

ÖLÜM

Ölüm korkusu veya ölümle ilgili konuşuyor.    Hayır

Özel dini/kültürel  gereksinimleri:………………………………

                                                           

 

Hastanın şu anki durumuna göre hemşirelik tanısı koymak istersek eğer;

1-ANKSİYETE2-BİLGİ EKSİKLİĞİ3-ENFEKSİYON RİSKİ

TARİH:
HEMŞİRELİK TANILAMASI	AMAÇLAR	HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ/PLANLAMA	UYGULAMA	DEĞERLENDİRME
VERİLER Hastanın ‘Az önce bir hastayı ameliyata giderken gördüm, Sanırım biraz korkmaya başladım’ şeklindeki söylemi ETYOLOJİ Bypass ameliyatı olacak olması TANI Anksiyete	Hastanın anksiyetesini azaltmak	-Hasta ile korku konusunda görüşme planlamak -Ameliyata dair olan hemşirelik ile ilgili olan sorularını cevaplamak -Hasta yakınlarını anksiyete/korku hakkında bilgilendirerek, hasta üzerinde anksiyete artırımını önlemek. -Ameliyat gecesi öncesi, hekim orderına göre xanax ilacını oral olarak vermek.	-Hasta ile korku/anksiyete hakkında görüşme yapıldı. Ameliyata dair olan endişeleri dinlendi, soruları cevaplandı. -Beck anksiyete ölçeğine göre, anksiyetesinin ne şiddette olduğu değerlendirildi. (Hafif derecede anksiyete) -Hasta yakınları ile hastanın ameliyat öncesi hafif şiddette anksiyete yaşamasının olağan bir durum olduğu, artması durumunda hekimine haber verilirek tedavisinin planlandığı konusunda bilgi verildi. -Ameliyat öncesi gecesinde dr istemine göre xanax verilecek.	-Hastanın anksiyetesi devam etmekte.

TARİH:
HEMŞİRELİK TANILAMASI	AMAÇLAR	HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ/PLANLAMA	UYGULAMA	DEĞERLENDİRME
ETYOLOJİ -Anksiyete -Hasta ifadesi -Daha fazla bilgi için istekli olma TANI Bilgi Eksikliği	-Hastanın bilgi eksikliğini gidermek 2-Bilgi eksikliğinden kaynaklanan anksiyeteyi azaltmak	1-Hastanın hastalığına yönelik bilgi gereksinimleri saptanacak -eksik ve yanlış bilgileri ile inanışları -Kullandığı ilaçlar,doğru kullanımı -tedavi ve diyeti 2-Güvenli ve etkili iletişim ortamı sağlanacak 3-Eğitimi sırasında aileden destek alınacak 4-Hastanın soru sormasına fırsat verilecek 5-Eğitimin anlaşılıp anlaşılmadığına dair geri bildirimler alıancak 6-Hastalığın prognozu ile ilgili hekimle birlikte bilgi verilecek 7-Hastaya ve hasta yakınlarına eğitim formu imzalatıp, dosyaya konacak	1-Hastanın eksik olduğu noktolar belirlendi. 2- kullandığı ilaçlar arasında olan plavixi kullanmaması gerektiği bildirildi. (Ameliyat sırasında fazla kanamaya yol açmakta) 3-Ameliyata kadar hastanemizin verdiği yiyecekler dışında bir şey yememesi gerektiği söylendi. (koroner diyet, yağsızi tuzsuz, protein açısından yüksek) 3-Hekim tarafından ameliyatının yarın sabah 7.30 da başlayacağı, ameliyatın 4-6 saat sürdüğü, durumuna göre değiştiği, ameliyat sonrası yoğun bakım sürecinin olduğu ve durumuna göre sonrasında postop kata çıkacağı söylendi. 5-Eğitim formu imzalatıldı	1.Bilgi eksikliği giderildi

TARİH:
HEMŞİRELİK TANILAMASI	AMAÇLAR	HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ/PLANLAMA	UYGULAMA	DEĞERLENDİRME
NEDEN -İnvaziv girişim -Öz bakımda yetersizlik BELİRTİ BULGULAR -Enfeksiyona açık olma TANI Enfeksiyon riski	1-Enfeksiyon belirti bulgularını erken tanımak, gelişebilecek enfeksiyonu önlemek	1-İnvaziv girişimler uygulanırken aseptik teknikler uygulanacak 2-Hastayıa yapılan her işlem öncesinde ve sonrasında eller yıkanacak 3-Enfeksiyon belirti ve bulguları gözlenecek -invaziv girişim yerleri -Labaratuvar bulguları (Hemogram, sedimentasyon, kültür) -Ateş ve nabız artışı 4-IV kateterler 72 saatte bir değişecek, bakımı yapılacak	1-Hastadan burun kültürü ve periferikkatater açılması esnasında aseptik tekniklere uyuldu 2- Eller hasta teması öncesi ve sonrası dezenfekte edildi 3-Vital takibi yapıldı (Vucüt ısısı: 36.3-36.9) (Rate:65-76) 4-Hekim tarafında hemogram, crp, sedimentasyon direktifi verilmedi. 5-Katater bakımı yapıldı.Etfında herhangi bir kızarıklık, ısı artışı görülmedi.	Hastada enfeksiyon belirtisi bulunmamakta.